病案室年终工作总结及2019年工作计划

病案室年终工作总结及2019年工作计划

病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。自开业以来，病案室在院领导的大力支持下，清理思路、明确任务，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满地完成了开业以来的各项任务，促进了医院信息化建设的发展，平稳运行。现将2018年病案室工作总结如下：

一、病案室的建设以及筹备工作。在开业前一个月，我们病案室人员积极到岗并全身心地投入到我们病案室的建设和筹备等工作中。

（一）病案室的库房改造建设工作。

（1）原本病案室两间库房的可利用空间分别约是48.9m2和24.7 m2，为了增加存放病案的预留空间，对病案室其中一间储存空间相对小的库房与约是46.2 m2的阅览室进行对调。

（2）由于病案室库房的调整，而导致了办公场地减少，因此在病案室库房前扩建了约11.3 m2的空间，供接待查询复印。

（二）病案室的基础设施筹备工作。

（1）病案室具有特殊性，必须要有良好的防火、防潮、防湿防虫蛀等设施来减少不利因素对病案载体的侵害。我们病案室的照明系统统一调整为防爆灯，并安装了防火防盗门以及出入使用密码电子门禁系统。同时我们还申购了病案文件消毒柜、空气消毒机、除湿机等设备。

（2）考虑到库房空间利用率低，使用密集柜浪费资源且达不到预留五年的病案存放空间，我们采用了铁架存放病案。

（三）积极与临床各科室进行交流沟通。为了顺利开展病案室工作，在开业前期，我们科室人员走访每个临床科室，对其进行宣教我们南院病案室的各项规章制度及其注意事项，并聆听各临床科室的意见。

二、提高病案室管理水平，进一步完善各项规章制度。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、质检等环节，按相应的制度执行。南院作为新的一家医院，我们科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上进行完善。

（一）出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。

（二）归档病历的借阅制度。我们南院严格实行归档病历“只进不出”的借阅制度，杜绝病案外借，保证病案只在病案室查阅。

三、做好科室职能服务。全科人员服从医院安排，重视本职工作，齐心协力完成各项工作。

（一）病案保存。病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防湿、防虫蛀、防霉变等。回收的病历能及时消毒、整理、装订、录入、归档、贴色标、上架，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）对每份出院病历进行疾病分类编码。截止至2018年11月20日，病案室完成了6304份病历的签收、整理、质检、编码、归档、贴色标上架工作。

（二）病历终末质检方面。我们尽可能全面检查、重点检查病案。发现每份病历存在问题，及时通知医生到病案室修改。较大的问题及时与医生沟通，提醒今后改正。杜绝在病历归档后进行修改，不给医生造成能修改病历的错觉和对病案室的依赖。同时，对临床医生进行督导，按书写规范对病案首页、出院小结、入院记录等出现的书写问题进行统一纠正。

（三）借阅和复印。借阅和复印是我科窗口岗位，我们科室人员能尽职尽责按法规而又不失灵活的做好此项工作，受到广大人员的好评称赞。对患者复印流程上，我们严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务。

（四）关于报表。每周定期上报全院出院病历的归档率、缺陷率等各项报表。每月对出院病历归档情况进行汇总与监控，有效提高病案归档率，出院病历月归档率约为97.97%。对报表中的各项统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改，做到真实可信、准确无误、数出有据。

四、病案室工作的突破及成就。我们南院在继承本部的规章制度和管理方法上，发挥我们医院的优势，达到了更好的效果。

（一）实行7日内归档制度。保证了病案归档的及时性，改善了病案延期归档的现象，方便了病案信息的及时统计与有效利用，大幅度提升了病案归档率，达到了最新三级综合医院评审标准实施细则。

（二）采用色标归档病案。我们科室以自己独特的色标归档法来对每份病历进行标记。杜绝了病案上错架，方便识别快速抽取病案。

（三）病案“封闭式”的借阅制度。避免了病案的流通环节，保证病案不丢失。

（四）在我们职责的范围外，我们充分利用时间对病案进行质控。质控检查内容包括病案首页各项信息是否填写准确完整；是否缺各种医疗文书；医疗文书是否漏签名；检查是否夹错他人报告单；检查报告单是否伪造；以及检查各类医疗文书修改是否符合病历书写规范等。

（五）更加规范归档病历召回修改的审批流程。病案室收到病历召回修改申请表，及时沟通该病历是否已复印，若已被患者复印的病历，拒绝让临床医生修改。

（六）病案的消毒保存。我们科室在病案回收后就立即用文件消毒柜进行臭氧消毒杀菌，并在当天使用空气消毒机进行病案室消毒灭菌。每月定期在病案库房进行空气消毒机消毒、除湿机除湿，保护病案防霉变、防虫蛀等。

五、业务学习的成果。我们病案室人员均非病案专业毕业的人员，但是我们都积极参加学习培训等机会来提升自己的业务水平。于2018年6月，科室参加第十一届医院病案信息管理学术交流大会，同时《病案首页信息质量管理存在的问题》学术论文和《浅谈损伤编码的体会》学术论文在此次大会被录用并在会上交流。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，科室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，努力开展新业务、新技术，为医院的病案管理做出更大的贡献。最后，我们计划在2019年度里改善以下方面的工作：

1.目前我们医院采用系列编号，这种分割患者患者医疗信息方法不利于患者的医疗，已造成人力和资源的浪费，很难提供患者的完整的医疗资料。能否在2019年里施行门诊观察室患者和住院患者的住院号区分，保证住院病历能够连续不断号，便于病案室管理。

2.能否为患者调阅复印病案提供电话预约服务，减少患者等候时间，避免患者因病历未归档而多次往返医院申请复印时对医生的怨言。

3.病案室在地下负一楼，经常面临管道漏水状况，病案室库房建设急切需要医院考查安置适宜的位置，保证病案能够防潮防水。

4.提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平。能否多提供各类培训学习机会，学习DRGs以及考编码员资格证。