医疗保障局业务学习材料

医疗保障局业务学习材料

一．转诊转院

1.职工市内转诊转院

（1）转诊转院条件

由于历史原因，梁山县参保职工市内转诊转院协议医院仅有济宁医学院附属医院，济宁市第一人民医院（其中西院区限肿瘤，康复以及血液病科），济宁市中医院，济宁市传染病医院，济宁市精神病防治院五家定点医院。

（2）转诊转院程序

梁山县参保职工因病情需要转往济宁市五家定点医院就医的，需要县内二级以上定点医院（精神疾病需由梁山县精神病医院）开具转院手续，报梁山县医保局审核备案后，在就医医院联网报销。

恶性肿瘤患者按规定办理转诊转院登记备案的，有效期为12个月，期满后需继续治疗的，应重新办理转诊转院手续。

（3）医疗待遇

转诊转院发生的医疗费，医疗保险基金支付按照转入的市级医疗机构的标准执行；未按照规定办理转诊转院手续的，医疗保险基金不予支付。

职工类别在职退休

办理转院手续85%90%

未办理转院手续00

2.居民市内转诊转院

（1）转诊转院条件

梁山县参保居民因病到市级医院住院治疗的，应办理市内转诊转院手续。

（2）转诊转院程序

梁山县参保居民在基层定点医疗机构首诊后需到市级医疗机构住院治疗的，由首诊定点医疗机构办理转诊转院手续，每次备案手续限一次住院治疗有效。

因患有癌症需连续放化疗或骨折需拆除钢板的，经参保地社保经办机构备案后，发生的医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销，一年内有效。

（3）医疗待遇

转诊转院发生的医疗费，报销比例按照转入的市内三级医院的标准执行；未按照规定办理转诊转院手续的，支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低10%。

市内转院普通居民精准扶贫未成年居民

办理转院55%65%60%

未办理转院45%55%50%

3.居民市外转诊转院

（1）转诊转院条件

参保居民患有危重疑难疾病，因本市医疗技术，设备条件限制不能诊治的需异地就医的，需办理转院备案手续。转入的市外医院需为当地三级综合医院或二级以上专科医院

（2）转诊转院程序

当地二级以上定点医院开具转院审批表，报梁山县医保局审核备案。

（3）转诊转院期限

市外转诊转院手续的有效期为30日；恶性肿瘤患者办理一次转院手续，经梁山县医保局备案后，发生的后续医疗费用凭首次转院手续备案报销，一年内有效。

（4）医疗待遇

转到市外定点医院住院治疗的医疗费用，基金支付比例在市内三级医院支付比例基础上降低10%；未办理转诊转院手续，基金比例在市内三级医院支付比例基础上降低30%。

市外转院普通居民精准扶贫未成年居民

办理转院45%55%50%

未办理转院25%35%30%

4.职工市外转诊转院

（1）转诊转院条件

参保职工患有危重疑难疾病，因本市医疗技术，设备条件限制不能诊治的需异地就医的，需办理转院备案手续。转入医院应为当地三级综合医院或二级以上专科医院。

（2）转诊转院程序

参保职工凭本地二级以上医院开具的转院表，到梁山县医保局办理备案手续。

（3）转诊转院期限

恶性肿瘤患者按规定办理转诊转院登记备案的，有效期为12个月，期满后需继续治疗的，应重新办理转诊转院手续。

（4）医疗待遇

按规定办理转院手续的，报销比例在济宁市三级医院报销比例基础上降低10%；

职工类型在职退休

报销比例75%80%

5．风险点分析

备案方式单一

参保人员目前办理转院手续只能通过窗口备案的方式提供转院表原件，照片或复印件方可备案，服务渠道单一,距离省局要求的2019年应至少提供一种网上备案渠道的要求还有一些差距。兄弟县区已有实践经验，可设立专门用于联网备案的微信或qq群，参保人员可通过加群发布转院表的方式实现网上备案。

二．异地居住就医备案

在2019年4月12日山东省医保局发布鲁医保发【2019】33号《关于全面落实2019年异地就医联网结算重点工作任务的通知》文件，对于异地居住就医备案管理进行了规范。

1.办理材料

根据省局33号文件，参保人员具备下列条件之一并提供相关材料的，纳入备案范围。

（1）提供户籍证明，居住证，居住证办理回执单或其他异地居住证明材料之一的；

（2）实行承诺备案制。对不能提供异地长期居住材料的，参保人员可书面承诺居住一定期限（不低于6个月）的；

（3）常驻异地工作人员：提供工作证明

2.异地居住备案程序

参保职工按要求填写《济宁市职工异地居住人员就医备案表》，报梁山县医保局登记备案。在备案地所在市任一家联网医院不需报告，直接住院结算。在备案地非联网医院住院的，需在办理入院手续5个工作日之内向梁山县医保局备案登记。

3.医疗待遇

按规定办理异地居住登记备案手续，在居住地医院刚发生的医疗费用，执行我市同级医院住院支付标准。

（1）居民异地安置医疗待遇

普通居民精准扶贫未成年居民

一级医院80%90%85%

二级医院70%80%75%

三级医院55%65%60%

（4）职工异地安置医疗待遇

职工类型在职退休

报销比例85%90%

4.备案有效期

参保人员办理异地居住就医备案后6个月内不得变更。另外需要注意的是，异地居住人员在住院后寻求办理异地居住手续，市局传达意见为只要参保人员未出院，可以按照异地居住就医备案相关规定为其办理。

5.风险点分析

在省局33号文件下发之后，参保人员办理异地居住就医备案手续的限制已经极为宽松。这在极大方便参保人员享受医保政策的同时，也带来了对医保基金支付的监控困难。举例来说，居住于梁山县需要长期恶性肿瘤放化疗的参保人员，在无法开具转院手续的情况下，只要放弃在济宁市内的住院报销，也可以通过承诺备案制办理异地居住就医备案实现在所有山东省省本级医院的直接住院联网结算，且报销比例比转诊转院高10%。

三．异地急诊

（1）居民市内急诊

急危重症患者因病情需要，到市级医院住院治疗的，由就诊医院将入院通知单上传到社保系统中，梁山县医保局审核后予以备案。报销比例视同办理市内转诊转院。

（2）居民市外急诊

急危重症患者因病情需要，到市外医院住院治疗的，由参保人员提供急诊病历（实际操作中为入院通知单与诊断证明书），符合市外转诊转院相关政策的予以备案，报销比例视同办理市外转诊转院。

（3）职工出差探亲期间发生的急危重症登记

参保职工因公出差，探亲或准假外出期间，突发急危重病在异地医院住院或急诊观察的，应于入院5个工作日内向梁山县医保局报告，经审核确认符合急诊就医条件的予以登记备案。参保人员需回梁山县医保局报销。

按规定办理异地急诊备案手续且符合急诊就医条件的异地住院医疗费，基金支付比例在我市同级医院住院支付比例基础上降低5%。

四．职工非联网医疗费用结算

1.职工降比例报销

根据济人社字【2018】125号文件,未办理异地居住备案，市外转院备案或异地急诊备案手续发生的异地住院费用，基金支付比例在我市三级医院支付比例基础上降低30%。

降比例报销材料：住院收费票据，住院费用清单，住院病历，社保卡或银联卡

风险点分析:

在2018年12月起,我县职工直接在济宁市以外住院的,可以将报销材料拿回到梁山县医保局进行报销。此举大大方便了梁山县参保人员异地就医，即使不办理转诊转院手续，也可以获得一定比例的报销。但其中也存在基金支付上的部分风险点。降比例报销对医院等级，类别几乎不加以限制，在异地一级医院，民营医院住院的费用在咨询市局后均可以纳入；虽然降低了基本统筹的支付比例，但享受公务员医疗补助（每年个人负担超过2000元以上的部分按60%报销）的参保人员实际报销比例仍可能达到70%以上。

2.职工暂缓报销

济社保发【2018】12号文件中规定，在市内医院联网结算时因故暂缓的参保人员，可持本人身份证，社保卡或银联卡，住院收费票据直接办理报销手续。

目前实际操作中市内暂缓结算参保人员需提供住院收费票据，暂缓结算单，社保卡或银联卡。

3.职工异地非联网结算医疗费用报销

济社保发[2018]12号文件对于职工异地非联网医疗费用报销材料作出了规范,参保人员在市外非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据，病历复印件，医疗费用明细清单以及转院审批表到梁山县医保局审核报销。